3 泰康的前景展望
3.1 泰康标杆：凯撒模式的亮点与雷区
泰康的商业模式其实并非自创，而是以“凯撒模式”作为他山之石再加以本土化。以发展成熟的凯撒模式为泰康指明方向，同时也在提示雷区。
凯撒模式简介：凯撒医疗（Kaiser Permanente）集团诞生于1945年，总部位于美国加州的奥克兰市，是美国最大的健康维护组织（HMO）。截至2017年，集团的业务覆盖全美8个州及华盛顿特区，共39家医院，680个医学中心。集团由凯撒基金健康计划（KFHP）、凯撒基金医院（KFH）、凯撒医生集团（Permanente Medical Groups）三个独立运营又相互依存的主体组成。
产品设计：凯撒模式的核心是将保险支付和提供的医疗服务一体化，以利益博弈遏制过度医疗现象，制约成本上涨。凯撒模式有三个特点：第一，以企业客户为主：会员购买凯撒保险，缴纳固定的费用给医疗集团，按照不同等级享受不同的医疗服务。凯撒78%的会员都是企业职工，由雇主企业为职工支付保费，仅有5%为个人会员。第二，封闭式管理：凯撒医疗集团的服务一般不为健康计划之外的成员提供医疗服务，同时凯撒基金健康计划也不会和其他医疗服务方直接联系。第三，激励机制设计：凯撒整合医疗模式中最关键的因素是保险端、医疗服务提供方之间的利益一致性。医疗服务提供方与保险端协商年度预算，保险按人数固定支付，同时双方签署“风险分担协议”，在固定支付的基础上，医疗服务提供方要承担由于过度医疗给保险带来的损失，因而实际提供医疗服务的医生具有控费的动力。模式优缺点：凯撒医疗集团的成功与其商业模式中的优质基因存在必然联系。凯撒医疗集团整合医疗保健模式有效地实现了医疗保险和医疗服务的结合，形成了严格的控费系统，与美国医院的同类医疗服务成本相比，凯撒可以做到比平均成本水平低17%。激励机制的设计让医生有控费动力，通过客服及时响应，严格进行健康管理和监控，减少客户得病几率，由普通专科医生、全科医生和医辅人员解决80-90%的问题，仅剩下10%左右需要的疾病需要高费用的专家介入。但也不能忽略模式中存在的雷区：第一，凯撒模式采用自建或签约医院的重资产模式，达到规模经济前资金投入量非常巨大，在运营了七十多年后，凯撒医疗的版图只铺到了美国的8个州。第二，凯撒模式控费能力一流，但容易落入“医疗不足”的陷阱（例如：为了降低医疗费用，凯撒医疗会通过由医生和药剂师撰写的临床指南鼓励其医生使用非品牌药而不是品牌药），医疗服务质量下降成为制约集团发展的阿喀琉斯之踵，难以满足高端客户就诊需求。第三，封闭模式造成就医限制过多。会员可以任意在凯撒医疗服务体网内选择医生，但选择网外医生就需要经历漫长的转诊过程，且转诊费无法通过凯撒保险报销；此外，凯撒提供的服务绑定于雇员身份，一旦雇员被解雇，就会同时失去凯撒会员的资格，重新加入则要支付高昂的保费。
泰康的尝试：泰康正在尝试布局真正实现保险端和医疗服务提供方经济利益一致的项目。例如，在2016年整合拜博口腔的项目上，泰康就应用了 “凯撒模式”中控制诊疗费用的激励机制设计。与国内大部分口腔医疗服务按项目收费不同，泰康拜博口腔推出按人按年付费的模式，同时发布了5款口腔保险产品，可用于诊费支付。年费的模式从一定程度上能避免过度医疗的情况。另外，2016年“健保通”与泰康仙林鼓楼医院实现了系统对接，实现了保险“直赔”服务。
然而，要真正实现“凯撒模式”在国内落地还是道阻且长。主要难点在于，一是我国商业保险体量小，话语权较弱。2016年，我国城镇职工基本医疗保险和居民医疗保险总收入已达15765亿元，而商业保险规模仅有3648亿元，占比23.14%。二是优质医疗资源在体制内，与险企结合较难。目前公立医院占据了中国医疗行业85%以上的市场份额，险企无法染指体制内优秀的医疗机构，而民营医疗机构水平良莠不齐，经营风险较高。三是泰康是以保险为轴，附加其他的医疗健康服务项目，与医疗企业多为合作或者股权投资关系。保险公司无法掌握具体的医疗细节，不能通过与医疗机构的利益博弈机制设计防止过度医疗的道德风险。
3.2 未来泰康的发展机遇和模式痛点
未来泰康的发展机遇在于两个方面：一是国内人口结构老龄化的趋势不断加深。根据国家统计局公布的数据，中国人口快速老龄化，人口年龄中位数从1980 年的22 岁快速上升至2015年的37 岁，预计2030 年将升至43 岁；2017年65岁及以上的人口比例达到11.4%，养老问题日益严峻。3月5日发布的《政府工作报告》中提到“要大力发展养老特别是社区养老服务业”，多种类型的机构正抓紧布局养老产业。泰康布局养老产业时间早、投入高、模式新。重资产打造高端养老地产对接长期养老险产品，客户更早规划养老方案，保单久期更长，价值更高。
二是人民日益增长的对高品质健康医疗服务的需求。一方面国内医疗成本较高，主要原因在于中国医疗资源总量不足、分布不合理、优质资源匮乏；看病难、看病贵的问题的核心表现为供需矛盾。另一方面，居民基本医保收支差额不断扩大，2016年赤字达到3750亿元。基本医保的保障范围有限，对于大病医疗、癌症用药等覆盖不足，商业医保的重要性更加凸显。泰康在健康医疗板块的布局取经于凯撒医疗集团，核心是将保险支付和提供的医疗服务一体化，以利益博弈遏制过度医疗现象，制约成本上涨。客户选择在泰康直赔医院就医，能够在就诊期间就获得迅速理赔。此外，泰康与与国际顶级医院约翰霍普金斯医疗系统等建立国际转诊绿色通道，能够保证客户享受到世界一流水平的医疗服务。
泰康未来发展需要逐个击破几项经营上的痛点。第一，整合医疗机构质量不高。虽然泰康的医疗健康保险逐步开放与国内多家三甲医院的合作，但总体上高质量医疗资源的覆盖面还不够广泛，客户只能在指定机构才能获得直赔，指定范围外的理赔效率在市场上并无竞争优势。第二，医疗资源不在集团体系内，不能通过利益博弈达到降低医疗成本的作用。由于我国商业保险体量小，话语权较弱以及优质医疗资源多在体制内，险企想要整合难度大等原因，泰康要实现保险和医疗机构一体化的目标道阻且长，难以实现控制医疗成本的目的。选择专科医院纳入体系进行控费实践，与三甲综合性医院进行合作，扩大直赔范围是破题的关键。第三，养老机构重资产运营成本高、回收周期长。重资产经营企业涉入成本高，转型困难，实际参与经营缺乏管理经验，如何妥善地整合资源成为重要的挑战。第四，用户传统意识形态的改观。泰康的互联网殡葬业务对于人们传统的殡葬观念发出了挑战，用户土壤的培育需要长期用功，定位重点服务的区域市场，深入了解当地殡葬风俗，保证服务的质量的前提下尽量降低成本是破冰的要点。
更多资讯，关注财经365股票频道！