保险公司称二人隐瞒病情恶意骗保,拒绝支付保险金。
近日,法院发布案件判决结果,保险公司被判给付保险金12万元。
投保后查出慢性肾功能衰竭
2015年5月,沈阳男子李某与保险公司签订人身保险合同,妻子卢某为被保险人,险种为终身重大疾病保险,保险金额120000元,保险期间为终身,交费方式为年交,保费标准为4632元/年,合同生效日为2015年5月28日。
保险公司分别于2015年5月30日、2016年5月27日收取保险费各4632元。
2016年6月,卢某因身体不适到医院检查,被诊断为慢性肾功能不全(尿毒症),住院治疗18天。2016年7月,卢某被诊断为慢性肾功能衰竭,住院治疗34天。
卢某出院后,曾向保险公司索赔,但2016年9月,保险公司作出拒绝给付保险金通知书。
于是,今年4月,李某和卢某将保险公司起诉到法院,认为保险合同合法有效,卢某患病属于保险合同约定的保险范围,应当得到理赔,要求给付保险金12万元,并解除双方签订的保险合同,返还保单现金价值3000元。
保险公司拒绝支付保险金
法院开庭审理此案时,保险公司称李某是身故保险金受益人,即只有被保险人卢某死亡,李某才能成为受益人,所以李某作为投保人无权向保险公司申请理赔。
保险公司认为,李某二人没有按合同约定履行如实告知义务。卢某既往患有慢性肾小球肾炎多年,却在投保时故意隐瞒,不如实告知患病史,属于恶意骗保,保险公司不承担给付保险金的责任,而且不退还所交保险费。
保险公司表示,实际情况不符合合同对保险责任的约定,保险公司不应承担保险责任。李某二人申请理赔的保险事故非首次发生,与保险责任不符,不应得到赔偿。
法院判保险公司给付12万元
法院审理此案认为,卢某所患慢性肾功能衰竭疾病,为该款终身重大疾病保险利益条款第五条第六项规定的终末期肾病,属重大疾病,据此,保险公司应按合同约定给付卢某保险金120000元。
李某为涉案保险合同的投保人,且与卢某为夫妻关系,与卢某共同作为原告参加诉讼并无不妥。
关于卢某投保时是否隐瞒病史问题,保险公司应在知情后在法定期限内行使解除权,对其不行使解除权而直接以此为由拒绝理赔的意见不予支持。
保险公司以卢某出院记录中记载“既往患有慢性肾小球肾炎多年”为由,否认卢某此次患病是首次发生并经确诊的疾病,法院认为,该份记录没有明确记载是什么医院、什么医生在哪年哪月对卢某的上述疾病作出的诊断,所以对保险公司的答辩意见不予支持。
因法院已支持卢某要求保险公司给付保险金的诉求,该保险合同自行终止,无须另行裁判解除。对于自行终止的保险合同,法律并未规定应退还保单的现金价值,所以对卢某要求给付保单现金价值的请求不予支持。
近日,法院发布案件判决结果,一审判保险公司给付卢某保险金120000元。
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